Une patiente traitée pour un cancer du sein à Montpellier (Hérault) a reçu des séances de radiothérapie sur le mauvais sein, indique l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) dans un document publié mardi 23 avril 2024. L’ASN a été informée de l’incident survenu à l’agglomération de Montpellier. Centre de cancérologie (CCGM) le 25 mars 2024.
« Une erreur de latéralité (inversion droite-gauche) s’est produite lors de la préparation du traitement, lors de la sélection de l’organe cible au stade de la délimitation. Les étapes ultérieures, dont diverses validations lors de la préparation du traitement puis de son exécution, n’ont pas permis d’identifier cette erreur., écrit l’ASN. Au total, sur les 25 séances de traitement prévues, la patiente en a subi huit sur le mauvais sein. C’est l’apparition d’effets secondaires “du côté opposé à celui de la tumeur” ce qui a permis de comprendre que le traitement avait été mal effectué.
Une « résurgence de ce type d’erreurs »
UN « nouveau plan de traitement » a été proposé à la patiente pour traiter le bon sein. L’ASN a également demandé au centre de radiothérapie de mener des recherches approfondies pour comprendre comment un tel incident a pu se produire.
L’ASN a également constaté un « résurgence de ce type d’erreurs ». Elle a été alertée d’un incident similaire le 27 mars 2024 à Dijon (Côte-d’Or). Une patiente soignée pour un cancer du sein à l’Institut du Cancer de Bourgogne avait reçu 20 séances de radiothérapie sur le mauvais sein. Ces deux événements ont été classés par l’ASN au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO (de 0 à 7) par l’ASN, qui classe par gravité les événements de radioprotection touchant des patients dans le cadre d’une procédure de radioprotection. radiothérapie externe et curiethérapie.
