Jean Ligonnet, 72 ans, a disparu du service où il attendait un rendez-vous en 2019. Deux semaines plus tard, son corps était découvert dans une aile désaffectée de l’hôpital de la Conception.
L’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM) a été condamnée ce lundi 30 septembre à 50 000 euros d’amende avec sursis pour homicide involontaire après le décès d’un patient atteint de la maladie d’Alzheimer, retrouvé dans une aile désaffectée d’un hôpital, deux quelques semaines après sa disparition du service d’hématologie.
Transporté en taxi, le 19 août 2019, de l’Ehpad du Var où il résidait, vers un hôpital de Marseille pour l’administration des soins, Jean Ligonnet, 72 ans, avait disparu du service où il attendait assis sur une chaise devant la salle de soins.
Deux semaines de recherche au sein de l’hôpital
Les recherches entreprises par l’hôpital et par sa famille sont restées vaines jusqu’à la découverte, le 3 septembre, de son corps dans une pièce située dans l’aile ouest du sixième étage, désaffectée depuis cinq ans et dont le sol de la porte d’entrée était bien cadenassé.
En raison de l’état du corps, la victime a été identifiée par un tatouage « Christine » partiellement lisible sur l’épaule.
Le tribunal, a expliqué sa présidente Laure Humeau, a disculpé l’AP-HM de négligence dans l’accueil de ce patient et de non-application du protocole existant pour les personnes vulnérables.
L’Ehpad n’avait en effet pas alerté l’hôpital des épisodes de fugue ni de son transfert, en mai, dans une unité fermée. Dans le service où il venait chaque semaine, le personnel n’avait constaté aucune tendance à l’errance.
En revanche, les juges estiment que “le défaut de sécurisation de l’aile désaffectée et l’inefficacité des recherches sont bien des causes déterminantes du décès de Jean Ligonnet puisque c’est son confinement dans ce lieu qui l’a provoqué”.
L’aile désaffectée était en effet accessible depuis les escaliers de secours et le déclenchement des alarmes des chambres avait donné lieu à une fouille loin d’être exhaustive.
Mettre en place des instructions claires en cas de disparition
Deux nuits de suite, des agents de sécurité sont passés à proximité de M. Ligonnet, retrouvé mort dans une pièce sans poignée extérieure.
Si la direction de l’AP-HM reconnaît les disparitions quotidiennes de patients, selon le tribunal, il serait « nécessaire de mettre en œuvre des instructions permanentes et fiables pour assurer, dans les rares cas où la disparition n’est pas résolue sous 24 ou 48 heures, que l’ensemble de l’établissement fait en effet l’objet de recherches.
Lors de l’audience, le 8 juillet, le directeur général de l’AP-HM François Crémieux, représentant la personne morale, a reconnu qu’« il n’y a plus de mort atroce, enfermée dans cet endroit glauque et sale ».
Il a ajouté qu'”il n’est pas possible de revenir sur ce qui s’est passé mais il est possible, avec des mots, d’exprimer sa sympathie”. [de l’institution] envers ses proches. »
