Un appel du personnel de cabine a provoqué l’incident
Cette histoire d’incident en vol pourrait s’appeler « Plus de peur que de mal ». Le 6 septembre 2023, après le départ de Brisbane (Queensland) et alors qu’il approchait de son altitude de croisière, l’équipage d’un Boeing 737-800 de Virgin Australia, immatriculé VH-YQR, reçoit un appel du personnel de cabine lui demandant de rentrer dans le cockpit. . Le commandant de bord de l’avion, qui était le pilote de surveillance (PM), a tendu la main par-dessus l’allée centrale pour activer l’interrupteur de la porte du poste de pilotage.
Un mouvement de roulement et de lacet
Immédiatement après, l’avion a semblé amorcer momentanément un mouvement de roulis et/ou de lacet, ce qui a attiré l’attention de l’équipage mais, comme rien d’inhabituel n’était apparent, le commandant de bord a continué à maintenir le commutateur tout en surveillant la porte et en attendant qu’il se ferme. ouvrir. Après environ 5 secondes, l’avion a commencé à rouler vers la gauche. Le copilote, qui était le pilote aux commandes, a tenté en vain de corriger le roulis à l’aide du pilote automatique, puis a appliqué une correction manuelle importante du roulis pour remettre les ailes à l’horizontale pendant que le commandant de bord relâchait l’interrupteur. L’angle d’inclinaison de l’avion a atteint un maximum d’environ 42° d’inclinaison à gauche et l’alerte d’angle d’inclinaison a été activée.
Une erreur de sélection de commutateur…
De toute évidence, le commandant de bord a activé par inadvertance le trim du gouvernail gauche alors qu’il voulait actionner l’interrupteur de la porte du cockpit, ce qui a provoqué une perte de contrôle en vol et une blessure légère à un membre de l’équipage de cabine, selon un rapport d’enquête de l’ATSB. L’incident s’est produit alors que l’avion approchait de son altitude de croisière pour un vol entre Brisbane et Melbourne en septembre 2023, lorsque l’équipage de conduite a reçu un appel d’un membre de l’équipage de cabine demandant à entrer dans le cockpit.
…Exploité sans regarder
Après avoir effectué les procédures de sécurité, le commandant de bord, qui surveillait le pilote, a identifié visuellement l’interrupteur de la porte du poste de pilotage, puis a tendu la main pour l’activer. “En cherchant l’interrupteur, le commandant de bord a levé les yeux de l’interrupteur vers la porte du poste de pilotage, puis a saisi et activé par inadvertance la commande de compensation du gouvernail”, a déclaré le commissaire en chef de l’ATSB, Angus Mitchell.
Boutons similaires
Les deux interrupteurs ont un fonctionnement similaire et sont situés à proximité l’un de l’autre sur le panneau d’allée du poste de pilotage, entre les sièges des deux pilotes. Initialement, le pilote automatique a contré l’augmentation du trim du gouvernail gauche, qui entraînait un lacet gauche et un roulis gauche, par une action opposée et croissante de l’aileron droit en bas de l’aile. Cependant, après environ cinq secondes de compensation complète du gouvernail à gauche, le pilote automatique a atteint la limite de sa capacité à le contrer, et l’avion a commencé à s’incliner de plus en plus vers la gauche. Identifiant le roulis et le virage à gauche incontrôlés et croissants, le copilote, qui était aux commandes, a tenté de contrer le virage – d’abord avec le mode cap, qui n’a eu aucun effet, puis en déconnectant le pilote automatique et en appliquant manuellement une action presque totale sur l’aileron droit. pour contrer puis corriger le tonneau gauche.
Contrer le roulis induit
« Après avoir repris le contrôle de l’avion et que l’équipage a commencé à analyser la situation, le pilote aux commandes a dû maintenir un mouvement du manche d’environ 35° vers le bas de l’aile droite pour contrer le roulis induit par l’action sur le volant. garniture », a déclaré Angus Mitchell. Au cours de cette opération de dépannage, le pilote a vérifié l’indicateur de trim du gouvernail, a identifié le trim appliqué par inadvertance et a appliqué le trim du gouvernail droit pour annuler la position du gouvernail.
Angle d’inclinaison de 42° vers la gauche
L’angle d’inclinaison de l’avion a culminé à environ 42° vers la gauche, déclenchant une alerte d’angle d’inclinaison du système d’avertissement de proximité du sol (GPWS), et un membre d’équipage dans la cabine a été légèrement blessé alors qu’il stabilisait un chariot de restauration. L’avion a poursuivi sa route vers Melbourne sans autre incident. À la suite de l’incident, Virgin Australia a modifié ses procédures d’entrée dans les portes du cockpit, limitant ainsi la durée pendant laquelle le commutateur de déverrouillage des portes était maintenu. Elle a également informé les équipages de l’événement et a modifié son programme de soft skills en conséquence.
“Assurez-vous que la commande est correcte”
«Lors de la sélection et de l’activation d’une commande ou d’un interrupteur, il est essentiel que l’équipage s’assure que la commande ou l’interrupteur prévu est correctement identifié et qu’il est effectivement sélectionné avant d’être activé», a commenté Angus Mitchell. « En outre, il est important que de tels incidents soient signalés à l’exploitant, puis au fabricant, car l’enregistrement continu de tels événements peut indiquer une erreur de conception qui doit être corrigée.
