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Fraude à l’assurance maladie
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Publié le 19 avril 2024
En intensifiant son plan antifraude, la Sécurité sociale confirme que les professionnels de santé (pharmaciens, centres de santé…) génèrent le plus de sommes « indûment perçu ».
466 millions d’euros de fraudes détectées en 2023 : c’est le chiffre récemment communiqué par l’assurance maladie qui se félicite de se rapprocher, avec un an d’avance, de l’objectif fixé par le gouvernement pour 2024. Même si les « indûment perçu » représentent peu par rapport aux 248 milliards de dépenses d’assurance maladie, l’institution souhaite montrer régulièrement que les comptes sont bien tenus. Son action a au moins le mérite de mettre en lumière l’évolution des détournements de fonds en fonction des contextes et des réglementations.
Si, en fréquence, la fraude se retrouve plus souvent du côté des assurés sociaux, la perspective change quand on considère la volumes financiers en jeu. Avec ce prisme, les professionnels de santé arrivent bien en tête de liste, puisqu’ils sont à l’origine de 71% des sommes détournées. Avec le recul du covid et le déclin des tests rapides entièrement pris en charge en pharmacie, le poids des pharmaciens a nettement diminué en 2023, mais ils restent toujours les champions de la fraude, avec 60 millions d’euros de préjudice. Ils sont cependant suivis de près par les centres de santé, avec 58 millions d’euros, contre seulement 7 en 2022. Leur multiplication ces dernières années grâce à une loi incitative et des anomalies de facturation ont poussé l’assurance maladie à s’en tenir à leurs rangs, et à y regarder de plus près. aux demandes de remboursement soumises. Résultat des courses, 200 centres contrôlés depuis 2021 et 21 libérés rien que l’an dernier. Ces centres ophtalmologiques, dentaires ou ophtalmologiques, qui ont poussé comme des champignons dans les zones où l’accès aux soins est difficile, ont prospéré notamment grâce au tiers payant systématique et aux tarifs sans franchise qui y sont garantis. Attrayants pour les utilisateurs, ils ont pour le moins une fâcheuse tendance à optimiser la facturation, en réalisant des radiographies dentaires inutiles par exemple ou, pire, à codifier des actes qui n’ont tout simplement pas été réalisés lors du soin ou de la consultation. Les audioprothésistes ne sont pas en reste : galvanisés par le développement du 100 % santé, certains se sont lancés dans l’illégalité, générant plus de 21 millions d’euros de fraude en 2023.
Les utilisateurs disposent d’une marge de manœuvre limitée pour contrer ces pratiques litigieuses : du fait du tiers payant, les surfacturations passent facilement inaperçues. Un contrôle via votre compte Ameli peut vous permettre de détecter des bizarreries pouvant être signalées à la CPAM.
