Une infirmière reconnue coupable d'avoir administré une dose mortelle d'adrénaline à un patient

L'infirmière a administré au patient 20 milligrammes d'adrénaline au lieu de 20 microgrammes, une dose 1 000 fois supérieure à celle prescrite.

Une infirmière de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM) a été condamnée, lundi 10 septembre, à 12 mois de prison avec sursis, pour homicide involontaire par le tribunal correctionnel de Marseille, pour avoir administré 1.000 fois la dose prescrite d'adrénaline à une patiente, provoquant sa mort.

Le jugement, inférieur aux réquisitions du parquet, qui avait requis 15 mois de prison avec sursis, ne prévoit pas de dommages et intérêts à son encontre.

Admise le 5 septembre 2017 au service de rhumatologie de l'hôpital de jour Sainte-Marguerite, la victime, âgée de 47 ans, devait subir une cinquième injection pour traiter une polyarthrite rhumatoïde. Après un épisode allergique, elle avait subi un choc anaphylactique, rapidement pris en charge par un interne encadré par un médecin senior.

Selon le protocole établi pour ce type de situation, l'interne a prescrit une injection de 20 microgrammes d'adrénaline. Mais l'infirmière, arrivée quelques mois plus tôt, lui a administré 20 milligrammes, soit 1 000 fois plus, en l'occurrence les quatre fioles de cinq milligrammes présentes sur le chariot d'urgence. La patiente ayant été transférée aux soins intensifs, l'erreur de dosage n'a été révélée que le lendemain. La femme est décédée le 9 septembre.

Une audience « éprouvante »

L'infirmière, aujourd'hui à la retraite, avait soutenu en juillet devant le tribunal avoir entendu l'interne parler de « milligrammes », mais pour le chef de service, ce dosage « ne peut pas exister », la dose recommandée en cas d'arrêt cardiaque étant d'un milligramme.

Interrogée sur « quel dosage lui aurait été fatal », la prévenue a répondu qu’elle ne le savait pas, n’ayant jamais consommé d’adrénaline auparavant dans sa carrière. « Ils m’ont dit ‘dépêche-toi, dépêche-toi !’ ».

L'avocat de l'infirmière, Philippe Bonfils, a exclu pour l'instant de faire appel du jugement. « Je ne pense pas qu'on fera appel, l'audience a été éprouvante pour la famille de la victime, mais aussi pour mon client », a-t-il déclaré.

“En même temps, il est difficile pour elle de porter seule le poids de la responsabilité, elle n'est qu'un maillon d'une organisation déficiente. Il n'aurait pas été choquant que l'hôpital soit également poursuivi”, a-t-il ajouté, précisant que l'AP-HM a été condamnée à verser des dommages et intérêts à la famille de la victime mais a fait appel.