PARIS – Le traitement chirurgical d’une fracture du pénis est-il une urgence ou une intervention qui peut être différée ? Là Dre Alexandra Clerget (Hôpital Paris Saint-Joseph) y a répondu lors d’une séance plénière du 118e congrès de l’Association française d’urologie (CFU), organisé du 20 au 23 novembre 2024. [1].
La fracture du pénis correspond à la rupture de l’albuginée qui entoure un ou plusieurs corps caverneux, et peut être associée à une lésion de l’urètre. Elle survient généralement à la suite d’un traumatisme direct lors d’une érection, lorsque l’albuginée est particulièrement fine (environ 0,25 mm) et donc plus vulnérable.
La fracture du pénis survient principalement dans un contexte sexuel. D’après une revue de la littérature [2]dans 46 % des cas, elle résulte d’un « faux pas » lors du coït, souvent lié à un problème d’intromission, le traumatisme étant provoqué par le plancher pelvien du partenaire.
Dans 21 % des cas, elle est due à une flexion volontaire, dite « manuelle » (la cause la plus fréquente de fracture du pénis au Moyen-Orient étant une manipulation visant à stopper l’érection par compression, appelée « manœuvre Taghaandan »).
La masturbation traumatique est responsable d’environ 18 % des fractures. Enfin, dans 11 % des cas, la fracture résulte soit d’un traumatisme externe, soit d’une flexion involontaire.
Le tableau clinique typique, bien qu’incohérent, consiste généralement en un craquement audible au moment du traumatisme, une douleur vive immédiate, une perte rapide de l’érection et l’apparition quasi instantanée d’un hématome. diffuse, donnant au pénis un aspect « aubergine » caractéristique.
Le GOLD Standard est la gestion chirurgicale
Les recommandations actuelles recommandent une prise en charge chirurgicale pour ces patients. L’objectif de l’intervention est d’explorer la verge, d’identifier la fracture au niveau de l’albuginée, puis de réparer la lésion afin de restaurer l’intégrité des corps caverneux. [3]. Cette intervention vise à limiter les risques de complications fonctionnelles à long terme, telles que la dysfonction érectile, la courbure secondaire du pénis, la maladie de La Peyronie, ainsi que les douleurs lors des érections.
Il a été clairement démontré que chez les patients, notamment ceux ayant refusé une prise en charge chirurgicale, le risque d’impact à long terme sur la fonction érectile est élevé, avec des taux de complications (dysfonction érectile, courbure de la verge, douleurs lors des érections) variant de 50 à 60% dans les cas médicalement traités [4]. En revanche, chez les patients ayant bénéficié d’une exploration suivie d’un traitement chirurgical, la cicatrisation et l’impact sexuel sont quasi nuls.
Dans une autre publication, le traitement chirurgical réalisé dans les 5 heures suivant la fracture a montré de bons résultats, avec 49 patients sur 51 (96 %) du groupe « chirurgie » ayant une fonction érectile satisfaisante. [5]. En revanche, seuls 9 patients sur 18 (50 %) du groupe « traitement médical » ont maintenu une fonction érectile satisfaisante, soulignant ainsi l’importance d’un traitement chirurgical précoce.
Quel est le moment optimal pour une intervention chirurgicale ?
Les données disponibles sur le sujet sont limitées. Il n’existe pas d’études randomisées et les études prospectives sont rares. Certains ont suggéré qu’une prise en charge retardée pourrait permettre une réduction de l’œdème, facilitant ainsi la localisation de la zone fracturée et rendant l’approche élective plus facile. Au total sur ce sujet du retard d’intervention chirurgicale, une méta-analyse spécifique a inclus 12 études (n = 502), tandis qu’une autre, globale, regroupait 58 études (n = 3213).
Dans une étude basée sur 3 cas cliniques, à prendre avec précaution, la durée du traitement, entre 7 et 12 jours, montre des résultats positifs : les hommes ne présentaient ni dysfonction érectile ni courbure résiduelle à 3 mois après l’intervention. De plus, aucun de ces patients n’a ressenti de douleur érectile. [6]. Cependant, ce point de vue n’est pas étayé par des études plus robustes, comme celle-ci : sur 122 patients présentant une fracture du pénis, 4,1 % ont développé une dysfonction érectile après un traitement immédiat. En revanche, ce taux s’élève à 18,2 % en cas de traitement différé, c’est-à-dire entre 24 heures et 7 jours après la fracture. [7].
Une autre étude [8] ont examiné des patients traités dans les 24 heures suivant leur traumatisme, répartis en trois groupes : un groupe traité dans les 6 heures suivant la fracture, un autre entre 6 et 12 heures et un dernier groupe entre 12 et 24 heures.
Ces groupes étaient comparables en termes d’âge, de gravité des fractures et de fonction sexuelle préopératoire, et les patients ont été suivis pendant une moyenne de 44,9 mois. Il n’y avait pas de différence significative dans la fonction sexuelle postopératoire entre ces groupes.
Par ailleurs, une méta-analyse portant sur plus de 3 213 patients (58 études) a évalué les répercussions à long terme d’un traitement avant (« immédiat ») ou après 24 heures (« différé »).[2]. Elle n’a pas révélé de différence concernant la dysfonction érectile (7,8% versus 8,2%, p = 0,59), mais a mis en évidence une différence sur les complications opératoires (formation de plaques ou de nodules, courbure de la verge, dysfonction érectile, douleurs, infections, légères cordées, nécessité d’une intervention complémentaire, anévrisme, œdème de plaie, troubles urinaires) et le taux de courbure secondaire.
Elle a noté un taux plus élevé de maladie de La Peyronie chez les patients traités après 24 heures (7,1 % versus 37,5 %, p = 0,0004).
Toujours sur la question du moment optimal du traitement chirurgical, une étude a comparé 502 patients traités dans les 24 heures suivant la fracture à ceux traités après 24 heures. Aucune différence n’a été observée sur le taux de dysfonction érectile (6,6% versus 4,5%, non significatif), mais une différence significative a été notée, avec un taux de courbure pénienne plus élevé chez les patients traités. au-delà de 24 heures (1,8 % contre 4,5 %) [9].
Chirurgie d’une fracture du pénis : mieux vaut tard que jamais !
« Bien que la littérature soit hétérogène et que les données disponibles soient majoritairement rétrospectives, avec un faible niveau de preuve, les résultats fonctionnels semblent préservés tant que le traitement chirurgical est réalisé dans les 24 heures suivant la fracture », résume le Dr Alexandra Clerget. Mais il vaut mieux intervenir tard que jamais. Même si les taux de courbure et de dysfonction érectile sont parfois plus élevés en cas de retard de traitement, ces taux restent inférieurs à ceux observés dans des séries traitant exclusivement des patients par traitement médical. Ainsi, un patient qui se présente 7 jours après la fracture, avec une IRM montrant une fracture de la verge, doit bénéficier d’un traitement chirurgical pour préserver au mieux sa fonction érectile et limiter les complications liées à sa fonction sexuelle. »
Et les images ?
Actuellement, aucune recommandation ne précise le bilan préopératoire en termes d’imagerie des fractures du pénis. En pratique, l’exploration et la localisation de la fracture se font principalement au bloc opératoire, en peropératoire, sur la base d’une évaluation clinique. Il n’existe aucune preuve suggérant qu’il est avantageux de retarder l’intervention pour réaliser des examens d’imagerie, sauf si la suspicion de fracture est faible, comme dans le cas d’hématomes isolés, de fissures ou de fissures. clinique évocatrice.
Une étude rétrospective nationale multicentrique, Fract’AFUFinclus 522 patients de 19 centres participants. Cette étude analyse plusieurs thématiques, dont l’impact du délai entre la fracture et le traitement chirurgical, la sexualité après une fracture de la verge, l’impact de l’approche (dégantage versus approche élective), la place de l’imagerie préopératoire et des scores prédictifs, ainsi que comme les blessures urétrales associées aux fractures du pénis, entre autres.
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