Quelle place accorder à la chirurgie dans les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ? Les bénéfices de l’évacuation de l’hématome ne se limitent pas à une craniotomie de sauvetage pour éviter l’hypertension intracrânienne (HIC), démontrent des chercheurs américains. Dans l’étude Enrich (pour Élimination précoce mini-invasive de l’hémorragie intracérébrale) réalisée chez 300 patients présentant une hémorragie cérébrale spontanée, une procédure mini-invasive réalisée dans les 24 heures a amélioré le pronostic fonctionnel à 180 jours. La survie à 30 jours est également plus élevée chez les sujets opérés. Les résultats sont publiés dans Le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre (1).
« Ces résultats sont intéressantsestime le professeur Philippe Decq, chef du service de neurochirurgie à l’hôpital Beaujon de Clichy (AP-HP). Cet essai randomisé, difficile à réaliser en chirurgie, apporte la preuve de ce que nous faisons au cas par cas. Cela n’avait jamais été démontré pour les hématomes cérébraux lobaires. ». Le terme lobaire désigne une lésion située superficiellement dans les principaux lobes cérébraux, principalement pariétaux, temporaux ou frontaux.
Étaient éligibles à l’étude les patients présentant une hémorragie spontanée des noyaux lobaires ou des noyaux gris centraux antérieurs (NGC), survenue spontanément dans les 24 heures et présentant un volume de 30 à 80 ml. Le critère de jugement principal était le score moyen sur l’échelle de Rankin modifiée (allant de 0 à 1, un score plus élevé reflétant un meilleur pronostic) évalué à 180 jours.
Parmi les 300 patients recrutés aux États-Unis, 69,3 % présentaient une hémorragie lobaire et 30,7 % au niveau du NGC antérieur, avec 150 patients dans chaque groupe (chirurgie et contrôle). Après les 175 premiers patients, seuls ceux présentant une hémorragie lobaire ont ensuite été inclus compte tenu de l’inutilité de l’intervention dans le CNG antérieur.
Le score moyen modifié sur l’échelle de Rankin à 180 jours était de 0,458 dans le groupe chirurgie et de 0,374 dans le groupe témoin (différence de 0,084). Les bénéfices de la chirurgie pour les hémorragies lobaires étaient tels que l’analyse de la population totale a pu montrer un bénéfice de l’intervention.
Des résultats transposables aux hématomes traumatiques ?
La technique mini-invasive utilisée (fabricant Nico, Indianapolis) est particulière, avec une craniotomie et un matériel tubulaire limités. “Cet appareil n’est pas disponible en Franceindique le neurochirurgien de l’hôpital Beaujon. On peut le faire différemment et de manière peu invasive, peut-être avec une approche un peu plus large, mais les résultats restent transposables. Cela nous fera entrer dans le domaine mini-invasif ».
Dans cette étude, les hématomes sont apparus spontanément. « Il n’y a aucune raison pour que ces résultats ne s’appliquent pas également au contexte traumatique, estime le professeur Decq. Les enquêteurs ont choisi les hématomes spontanés pour la démonstration, car il s’agit le plus souvent de lésions associées aux traumatismes, ce qui brouille l’évaluation. ».
Ces résultats vont changer les choses. « Plusieurs études vont dans le même sens, cela incite à revoir les pratiques dans une population bien sélectionnée, poursuit le neurochirurgien. Reste que la disponibilité des équipes est un point majeur ». D’autres études sont en cours, notamment Eminent-ICH, l’essai Dutch Dist et Invest, Mind, Evacuate et Switch.
(1) G. Pradilla et al, N Engl J Med, 11 avril 2024 ; 390 : 1277-89
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