« L’essai Renovate répond à un débat qui dure depuis plusieurs années sur le choix de l’oxygénothérapie à haut débit ou de la ventilation non invasive pour les patients en détresse respiratoire. » rapporte le professeur Marc Leone, de l’Hôpital Nord d’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM), vice-président de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). Il ressort de cette étude brésilienne qu’un haut débit équivaut à une ventilation non invasive et convient à tous les patients, à l’exception des patients hypoxiques et immunodéprimés pour lesquels la VNI sera plus bénéfique. “Les résultats indiquent qu’il n’y a pas de risque supplémentaire, hormis pour les personnes immunodéprimées, à mettre les patients sous débit élevé”, analyse le professeur Leone, qui n’a pas participé à Renovate.
L’étude visait à évaluer si l’oxygénothérapie à haut débit (HTO) n’était pas inférieure à la ventilation non invasive (VNI) sur le taux d’intubation endotrachéale ou de décès à 7 jours chez les patients souffrant de détresse respiratoire. Cinq groupes étaient concernés : les patients hypoxémiques non immunodéprimés ; hypoxémies immunodéficientes; avec exacerbation de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) avec acidose respiratoire ; avec œdème pulmonaire cardiogénique (CPO); et hypoxémiques avec Covid-19 (ces patients ont été ajoutés après le début de l’inclusion en novembre 2019).
Une option plus confortable
Apparue il y a plus de dix ans, l’OHD s’est particulièrement développée pendant la période Covid-19 et est couramment utilisée comme thérapie de soutien en cas de détresse respiratoire. “ L’oxygénothérapie à haut débit, comparée à l’oxygénothérapie conventionnelle, fournit de l’oxygène réchauffé et humidifié. Il a l’avantage de recruter des alvéoles dans le poumon »ajoute l’anesthésiste-réanimateur. L’OHD présente d’autres avantages physiologiques, selon les auteurs de Renovate, étant plus confortable pour le patient que la VNI. Ils évoquent également la possibilité de « manger, boire et parler plus facilement qu’avec la VNI ». Ces résultats sont publiés dans le Jama.
Cet essai randomisé de non-infériorité a inclus 1 766 patients adultes classés en cinq groupes de détresse respiratoire dans 33 hôpitaux brésiliens. Les patients ont été placés soit sous OHD (n = 883), soit sous VNI (n = 883), et la marge de non-infériorité a été fixée entre 0,992 et 1,55. Globalement, en considérant tous les patients, 39 % du groupe OHD ont été intubés ou sont décédés dans les 7 jours, contre 38,1 % du groupe VNI. L’incidence des événements indésirables graves était similaire dans les groupes OHD et VNI. Le critère d’évaluation secondaire était le taux de mortalité à 28 jours et les auteurs n’ont trouvé aucune différence entre l’OHD et la VNI. Enfin, le critère de jugement tertiaire était le confort du patient, qui était plus élevé dans le groupe OHD que dans le groupe VNI.
Confirmation requise pour certains sous-groupes
L’OHD n’était pas inférieure à la VNI chez les patients hypoxémiques non immunodéprimés (32,5 % d’intubation ou de décès dans les 7 jours versus 33,1 %, non-infériorité : 0,999), avec exacerbation de BPCO (28,6 versus 26,2 %, non-infériorité : 0,992). ), avec œdème pulmonaire cardiogénique (10,3 versus 21,3%, non-infériorité : 0,997) et hypoxémique avec Covid-19 (51,3 versus 47%, non-infériorité : 0,997). En revanche, l’OHD était inférieure à la VNI chez les patients hypoxémiques immunodéprimés : les auteurs ont retrouvé 57,1 % d’intubation ou de décès dans les 7 jours contre 36,4 % dans le groupe VNI (non-infériorité : 0,989).
Cependant, les auteurs notent que le petit nombre de patients dans certains groupes nécessite de futures études sur les patients BPCO (n = 77), immunodéprimés (n = 50) et OPC (n = 272). De plus, « de manière assez surprenante, les comparaisons de sous-groupes montrent même qu’un débit élevé est légèrement meilleur que la VNI chez les patients hypercapniques, c’est-à-dire ceux atteints de BPCO ou d’OPC, chez qui la VNI est généralement préférée »commente le professeur Leone. Pour l’équipe brésilienne, “Si les recommandations indiquent aujourd’hui l’utilisation de la VNI dans les détresses respiratoires provoquées par des exacerbations de BPCO et des œdèmes pulmonaires cardiogéniques, elles reposaient en fait sur une comparaison de la VNI avec l’oxygénothérapie conventionnelle”. De plus, “ L’OHD est préférable au faible débit pour traiter les patients présentant un épisode hypoxémique aigu, y compris également les immunodéprimés et le Covid-19 ».
Des informations précieuses pour la pratique
“Ce n’est pas la première étude à présenter de tels résultats, poursuit le professeur Leone. Ainsi, pour les équipes maîtrisant les deux techniques, le choix peut se faire en fonction du confort et de la tolérance du patient. Pour d’autres, il n’y a aucun danger à mettre un patient en détresse respiratoire sous oxygénothérapie à haut débit. » La VNI est en fait une procédure plus technique qui nécessite une expertise ainsi que du temps médical et paramédical. « De plus, pour le patient, la VNI peut être plus inconfortable et imposer des variations de pression respiratoire »ajoute-t-il.
Il n’y a aucun danger à mettre un patient en détresse respiratoire sous oxygénothérapie à haut débit
Professeur Marc Leone, Hôpital Nord, AP-HM
Deux éditoriaux publiés dans le Jamasigné par les Français, prônent la prudence. Dans la première, le Professeur Yonathan Freund et le Dr Amélie Vromant (AP-HP) soulignent la petite taille de l’échantillon de patients atteints de BPCO et d’insuffisance cardiaque et augmentent “le rôle incertain de l’OHD chez les patients hypercapniques (comme la BPCO) en raison des effets physiologiques mal connus sur l’élévation des taux de PaCO2 », malgré les quatre études citées dans l’article. Les deux spécialistes parisiens regrettent que Renovate n’ait pas été plus centré sur le patient dans la compréhension du critère de confort de ces deux techniques.
De leur côté, les auteurs de l’autre éditorial (3), les professeurs Jean-Pierre Frat et Arnaud Thille, et le Dr Sylvain Le Pape, tous trois du CHU de Poitiers, tempèrent : « Plutôt que de suggérer que l’OHD peut remplacer universellement la VNI pour toutes les étiologies de détresse respiratoire », ces résultats indiquent “que l’initiation d’un traitement par OHD n’est généralement pas nocive.” Selon eux, pour la pratique clinique, « cette interprétation fournit des informations donnant le temps aux cliniciens de poser un diagnostic et de trouver la cause de la détresse respiratoire avant de choisir l’option la plus appropriée » ; ils qualifient ainsi OHD de « thérapie de transition sûre ».
(1) Renovate Investigators, Jama, décembre 2024.
DOI: 10.1001/jama.2024.26244
(2) Y. Freund et al., Jama, décembre 2024.
DOI: 10.1001/jama.2024.25869
(3) J.-P. Frat et al, Jama, décembre 2024.
DOI: 10.1001/jama.2024.25906
