une approche multidisciplinaire et dynamique

LLa Société Européenne de Cardiologie vient de mettre à jour ses recommandations concernant la prise en charge de la fibrillation auriculaire (FA) [1]dont la dernière version datait de 2020.

Peu de changement dans la classification de la FA, dont la prise en charge thérapeutique est guidée par la durée des épisodes :

• paroxystique : retour spontané de la FA au rythme sinusal en 2 à 7 jours ;
• persistant : une intervention, le plus souvent une cardioversion pharmacologique ou électrique, est nécessaire pour revenir au rythme sinusal ;
• permanente : le maintien du rythme sinusal ne peut pas être obtenu.

Après ABC, la stratégie CARE

En termes de soins, la stratégie précédente abc (verser UNla coagulation, Baprès contrôle, Comorbidité) laisse la place à SOINSdont les quatre les volets sont :

• LE Comorbidités ;
• jeUNncoagulation ;
• le R.réduction des symptômes ;
• jeETévaluation/réévaluation.

Le patient est à centre de soinsdans le cadre d’une approche multidisciplinaire, intégrant la prise en charge des comorbidités et des symptômes.

Comment gérer les comorbidités ?

La prise en charge des comorbidités est une point central de traitement. FA est en effet considéré comme un « maladie sociale », dont l’incidence pourrait être réduite grâce à un meilleur contrôle des facteurs de risque.

Cela passe par :

• dépistage de hypertension artérielle (HTA) et contrôle de la pression artérielle ;
• reconnaissance de insuffisance cardiaque (grade 1) ;
• adaptation des traitements ;
• contrôle du volume sanguin ;
• le soin de surpoids et obésité avec pour objectif de perdre au moins 10% du poids initial ;
• l’évitement de la consommation dealcoolqui doit être inférieur à 3 verres par semaine ( 30 g d’alcool).

La mise en place d’un programme d’activité physiqueindépendant des activités quotidiennes, est recommandé à raison de 140 minutes par semaine à 70% de la fréquence maximale théorique.

A noter que le dépistage systématique de l’apnée du sommeil par questionnaire n’est pas recommandé, car sa prise en charge ne modifie pas le résultat de l’ablation ni le cardioversion.

Quand mettre en œuvre une anticoagulation ?

Le volet anticoagulant, qui vise à réduire le risque d’accident vasculaire cérébral et d’événements thromboemboliques, est indépendant des autres. L’approche est identique quel que soit le type d’épisodes et le traitement proposé par ailleurs.

CHADSVA remplace CHADSVASC

Le score CHADSVASC classique (C pour insuffisance cardiaque chronique, H pour hypertension, A pour âge > 75 ans, D pour diabète, S pour antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’AIT, V pour lésion vasculaire, A pour âge entre 65 ans et 74 ans, SC pour Catégorie de sexe) est remplacé par le score CHADSVA, reflétant laabandonner de en tenant compte des sexe du patient (SC) par souci de simplification. Chaque item vaut 1 point, sauf l’âge > 75 ans et les antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’AIT qui valent 2 points.

En pratique, les indications de l’anticoagulation restent inchangées en cas de :

• score CHADSVA > 2 (classe I) ;
• Score CHADSVA 1 (classe IIa).

L’indication de l’anticoagulation reste systématique si la FA est associée à une cardiomyopathie hypertrophique ou à une amylose cardiaque (classe IB).

HAS-BLED disparaît

Pour l’évaluation du risque hémorragique, le score HAS-BLED disparaît.

Comme dans les recommandations de 2020, le choix est anticoagulants oraux directs de première intention (AOD), plus facile à gérer et associé à une morbidité et une mortalité plus faibles que antivitamines K. Ces derniers restent les traitement de choix chez les patients porteurs de valvules mécaniques et en cas de sténose mitrale.

Une occlusion de l’oreillette peut être proposée (classe IIb) lorsque l’anticoagulation n’est pas possible.

Quelle stratégie de contrôle du rythme ?

En cas de FA paroxystique, je‘ablation est maintenant recommandé en première ligne (recommandation de classe I), comme un traitement antiarythmique selon l’appréciation et les préférences du patient dans le cadre d’un décision partagée.

En cas de FA persistante, un traitement antiarythmique est recommandé en première ligne (classe I). L’ablation est offert dans seconde intention en cas d’échec ou d’intolérance aux antiarythmiques, car il donne de moins bons résultats dans ce contexte (classe IIb).

En cas d’insuffisance cardiaque, l’ablation est recommandée en première intention (classe I).

Trois types d’énergie sont désormais disponibles pour l’ablation ou l’isolement du tissu cardiaque provoquant l’arythmie :

• le radiofréquence (qui génère une température élevée) ;
• le cryoénergie (froid) ;
• le champ électrique pulsé (électroporation).

Globalement, les trois techniques donnent de bons résultats, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients.

Le risque de complications graves (telles qu’une fistule auriculo-œsophagienne ou un accident vasculaire cérébral) associé à la thermo-ablation est actuellement très faible (moins de 0,1 %).

L’électroporation, qui présente l’avantage de sa spécificité pour le tissu cardiaque, ne convient que pour l’ablation des veines pulmonaires et s’expose à ses propres complications.

Au total, quelle que soit l’énergie utilisée, l’ablation est aujourd’hui une technique mature et sûre entre des mains expérimentées.

Quelle stratégie de contrôle de fréquence ?

Le ralentissement de la fréquence cardiaque concerne principalement la FA permanente, car il existe un risque de détérioration de la fonction cardiaque.

La fréquence cible est ≤ 110/mn.

Le choix du traitement, qui vise à réduire la fréquence cardiaque et les symptômes, est guidé par la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) :

Évaluer et réévaluer le patient

A travers le E du sigle CARE, les nouvelles recommandations européennes soulignent la nécessité d’évaluer et de réévaluer régulièrement les patients atteints de FA, dans le cadre d’un suivi multidisciplinaire. La FA est en effet un trouble du rythme qui évolue avec l’âge, les mécanismes physiopathologiques sous-jacents (électriques, neuro-hormonaux, hémodynamiques), les facteurs de risque et les comorbidités, qui nécessitent une prise en charge dynamique.

D’après un entretien avec le Professeur Jean-Claude Deharo, chef du service de Cardiologie-Rythmologie, hôpital La Timone, Marseille, secrétaire général du cabinet de la Société française de cardiologie.