Sans précédent. C’est ainsi que sont nuancés les résultats des deux premières études PURPOSE, qui évaluent l’efficacité et la sécurité du lénacapavir dans Préparation Prophylaxie pré-exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d’éliminer le risque d’infection, en prenant, en continu ou « à la demande », un traitement antirétroviral à base de Truvada®. injectable : protection à 100% contre la transmission de VIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’Institut Pasteur de Paris ; découverte récente (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc Montagnier et Françoise Barré-Sinoussi. parmi les femmes cisgenres et 96 % parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et les femmes transgenres. En tant que premier essai de phase III dans l’histoire de la prévention du VIH à ne montrer aucune infection, PURPOSE 1 (mené chez des femmes cisgenres en Afrique du Sud et en Ouganda : lien https://vih.org/vih- and-sexual-health/20240704/la -prep-injectable-deux-fois-par-an-les-resultats-encourageants-de-la-letude-but-1/) a relancé l’espoir de trouver un outil qui permettrait de mettre fin à la transmission du VIH. Actuellement, la promesse d’atteindre cet objectif fixé pour 2030 par l’OMS et l’ONUSIDA continue de s’éloigner.
Nous nous souvenons du présidente de l’IAS 2024 à Munich, Sharon Lewin soulignant les résultats sans précédent de Pupose I : « Zero ! Je le répète : zéro infection ! Tout en rappelant le rôle des personnes concernées dans ces résultats : « L’essai clinique PURPOSE n’a été possible que grâce à l’engagement de milliers de femmes à travers l’Afrique à risque d’infection par le VIH qui y ont participé. . Ce sont ces mêmes communautés qui doivent y avoir accès en premier.
L’impact sur la prévention
Ce nouveau type de PrEP peut-il avoir un impact significatif sur la prévention du VIH à l’échelle mondiale ? Aujourd’hui, le recours à la PrEP orale reste sous-optimal dans certaines populations clés, voire inexistant dans d’autres. En Afrique subsaharienne notamment, les femmes, qui sont les plus touchées par l’épidémie, y ont un recours limité. Dans les pays du Nord, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) mais qui ne s’identifient pas à la communauté gay sont souvent moins enclins à utiliser la PrEP que leurs pairs gays ou bisexuels. Enfin, l’accès des personnes transgenres à la PrEP est souvent compliqué par des problématiques spécifiques de discrimination et de précarité, entraînant des problèmes d’observance de la prise orale – peut-être autant d’arrêts ou d’abandons précoces – qui compromettent l’efficacité de la PrEP orale sur le long terme.
Le lénacapavir, commercialisé sous le nom de Sunlenca®, est un nouvel inhibiteur de capside doté d’une longue demi-vie et d’un fort pouvoir antiviral. Il présente l’avantage d’ouvrir une nouvelle classe d’antirétroviraux. Avant son intérêt pour la PrEP injectable, elle représentait déjà une avancée thérapeutique, car elle ne présente pas de résistance croisée connue avec d’autres classes d’antirétroviraux. Le lénacapavir est utilisé en dernier recours chez les patients séropositifs, en association avec d’autres antirétroviraux. Il est également actuellement évalué en association avec des anticorps neutralisants à large spectre (bNAbs).
OBJECTIF 1 et 2
L’OBJECTIF 1 a impliqué 5 338 femmes cisgenres âgées de 16 à 25 ans, réparties sur 25 sites en Afrique du Sud et 3 en Ouganda. Les participants ont été répartis au hasard en 3 groupes, le premier recevant une injection de lénacapavir tous les six mois et les deux autres une version de PrEP orale une fois par jour, Descovy® (emtricitabine 200 mg et ténofovir alafénamide 25 mg ; F/TAF) ou Truvada®. (emtricitabine 200 mg et fumarate de ténofovir disoproxil 300 mg ; F/TDF).
Les résultats, présentés lors de la conférence AIDS 2024 en juillet dernier, et publiés depuis dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterreont rapporté une réduction de 100 % du risque de VIH par rapport à l’incidence attendue, avec zéro cas d’infection par le VIH parmi les 2 134 femmes du groupe lénacapavir (un taux d’incidence de 0,00/100 personnes-années). En revanche, 16 cas d’infection par le VIH ont été observés parmi les 1068 femmes du groupe Truvada® (taux d’incidence de 1,69/100 années-personnes) et 39 cas d’infection par le VIH parmi les 2136 femmes du groupe TAF/FTC, soit un taux d’incidence de 2,02/100 années-personnes. Taux lié aux pauvres observance L’observance thérapeutique correspond au strict respect des prescriptions et recommandations formulées par le médecin prescripteur tout au long d’un traitement, indispensable dans le cas d’un traitement anti-vih. (On parle aussi d’adhésion ou d’adhésion.) PreP orale, comme déjà rapporté dans cette population.
L’efficacité du lénacapavir a ensuite été confirmée chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les femmes trans par les résultats de PURPOSE 2, présentés par Colleen Kelley de l’Université Emory lors de la 5e Conférence de recherche sur la prévention du VIH (HIVR4P 2024), à Lima, au Pérou.
PURPOSE 2 a été mené auprès d’hommes gays cisgenres séronégatifs, d’hommes bisexuels ou de femmes trans, d’hommes trans et de personnes non binaires dans 7 pays en Argentine, au Brésil, au Mexique, au Pérou, en Afrique du Sud, en Thaïlande et aux États-Unis.
Parmi les 2 184 participants à l’étude qui ont reçu du lénacapavir sous-cutané tous les six mois, seules deux infections par le VIH ont été notées, soit une incidence de 0,10 pour 100 années-personnes ; 99,9 % des participants n’ont pas contracté le VIH dans le bras Lénacapavir. Le lénacapavir a ainsi réduit l’incidence du VIH de 96 % par rapport à l’incidence attendue dans une population similaire sans PrEP et de 89 % par rapport au bras prenant quotidiennement la PrEP orale, dans lequel 9 infections sur 1 087 personnes ont été observées.
A noter qu’à chaque fois, l’efficacité évaluée compare la PrEP orale et la PrEP injectable à une incidence attendue : Un bras placebo Substance inerte, sans activité pharmacologique, ayant le même aspect que le produit avec lequel on souhaite la comparer. (NDLR : rien à voir avec le groupe de rock alternatif formé en 1994 à Londres par Brian Molko et Stefan Olsdal.) aurait été impossible à mettre en œuvre dans des conditions éthiques, puisque l’efficacité de la PrEP orale est désormais bien établie. Cependant, lors du dépistage pour inclusion dans l’essai, le taux d’hommes infectés était très élevé, 378/4634 (11,9%, soit 378 dont 45 avec une infection récente) et 6 autres ont été trouvés infectés par le VIH. le jour du début du traitement. C’est donc l’impact de la PrEP dans les populations très exposées.
Quel accès et quel coût pour le lénacapavir
Comme Beatriz Grinsztejn, présidente de l’International Aids Society (IAS), l’a rappelé lors de HIV4RP 2024 lors de la présentation des résultats de PURPOSE 2, ces résultats « confirment que le lénacapavir dans la PrEP a le potentiel de transformer le paysage mondial de la prévention du VIH pour tout le monde, indépendamment du genre.
Pour que les populations clés puissent bénéficier de cette efficacité, il faut qu’elles puissent espérer avoir un accès équitable au lénacapavir, actuellement commercialisé comme thérapeutique pour 40 000 dollars par an. Pour Beatriz Grinsztejn, « toutes les parties prenantes doivent travailler ensemble dès maintenant, avant les approbations réglementaires, pour planifier un déploiement mondial rapide et équitable de ce nouvel outil de prévention important ». A ce sujet, l’IAS a récemment salué dans un communiqué les mesures prises par Gilead pour élargir l’accès au lénacapavir, notamment dans les pays à faibles revenus.
