Étude de cas – Troubles de la conscience et signes d’inflammation – .

Le patient et son histoire

Selon Matthias Marschner et ses collègues, le sans-abri de 27 ans a été retrouvé par des passants dans un parc et transporté par les services d’urgence vers une clinique de Berlin.

Résultats d’examen

• Le patient présentait des troubles modérés de la conscience (9 points sur l’échelle de Glasgow).
• Présence de fièvre et de méningisme, ainsi que de douleurs abdominales diffuses sans tension défensive.
• Le visage du patient était initialement très érythémateux, ses pieds étaient livides et ses plantes étaient gangrenées.
• Il avait des problèmes articulaires et musculaires.
• Présence d’éruptions cutanées parfois pustuleuses et d’ulcères de décubitus nécrosants sur tout le corps et particulièrement au niveau de la paume des mains.
• Insuffisance rénale aiguë (stade II deRéseau pour les lésions rénales aiguës [AKIN]).
• Forte augmentation des paramètres de rétention rénale (créatinine 2,21 mg/dl [0,7 à 1,3 mg/dl]urée 261 mg/dl [14,9 à 38,5 mg/dl]).
• Créatine kinase : 4 868 U/L (39 à 308 U/L).
• Masse de CK-MB : 36,4 μg/L (0 à 3,6 μg/L).
• Myoglobine : 5 370 μg/L (16 à 96 μg/L).
• Glutamate-oxaloacétate transaminase : 245 U/L (15 à 37 U/L).
• Glutamate-pyruvate transaminase : 18 U/L (16 à 63 U/L).
• Gamma-glutamyltransférase : 496 U/L (15 à 85 U/L).
• Phosphatase alcaline : 146 U/L (46 à 116 U/L).
• Bilirubine totale : 2,57 mg/dl (0,2 à 1,0 mg/dl).
• Bilirubine directe : 1,44 mg/dl (0 à 0,3 mg/dl).
• Protéine C-réactive : 224 mg/L (0 à 3 mg/L).
• Procalcitonine : 32,99 ng/ml (0 à 0,1 ng/ml).
• CSF sans particularités.
• Scanner crânien sans particularité.
• Scanner abdominal : foie légèrement hypertrophié, voies biliaires non dilatées.
• L’angiographie ne révèle aucune origine ischémique au niveau des pieds (les médecins soupçonnent en effet des engelures induites par le froid).
• Échocardiographie transœsophagienne sans indication d’association de lésions cutanées avec endocardite.
• Hémoculture après 72 h : croissance de Streptobacillus moniliformis.

Diagnostic et traitement

Les médecins berlinois ont diagnostiqué une fièvre par morsure de rat. Après détection du pathogène, le patient a donc reçu un traitement par ampicilline + sulbactam ainsi que doxycycline pendant 14 jours. Après 14 jours, il est sorti de l’hôpital dans un état général nettement amélioré.

Discussion

Selon les auteurs berlinois, la « fièvre par morsure de rat » est une zoonose bactérienne systémique le plus souvent transmise par les rats, mais qui peut être véhiculée par un rongeur se nourrissant de rongeurs. Cette pathologie est considérée comme sous-estimée, sous-diagnostiquée et peu étudiée. L’agent pathogène serait Streptobacillus moniliformiset dans les régions asiatiques, Spirillum moins. Chez jusqu’à 100 % des rats sauvages et domestiques, mais aussi chez de nombreux autres rongeurs, Streptobacillus moniliformis ferait partie de la flore oropharyngée normale. Les rats et les souris sont porteurs et transmetteurs, mais ne tombent pas malades eux-mêmes. Contrairement à ce que son nom l’indique, la morsure de rat n’est pas une condition préalable à la maladie. Un contact indirect avec pénétration des germes à travers une peau intacte est suffisant.

Les auteurs rapportent également qu’une éventuelle morsure lors d’une fièvre par morsure de rat provoquée par Streptobacillus moniliformis guérit rapidement. Après la guérison, des symptômes non spécifiques tels que frissons, fièvre, vomissements, maux de tête, douleurs musculaires et articulaires peuvent persister jusqu’à trois semaines. Quelques jours plus tard, des éruptions cutanées sont apparues sur les mains et les pieds. Sans traitement antibiotique, ces symptômes pourraient durer des semaines, voire des mois. Le développement d’une endocardite infectieuse constitue un risque majeur. La fièvre par morsure de rat est rare mais potentiellement mortelle.

Un cas de fièvre par morsure de rat causée par Streptobacillus moniliformis a été signalé il y a quelques années également par le Dr Till Kämmerer (Université Ludwig-Maximilian de Munich) et collègues. Dans ce cas, il s’agissait d’une femme qui avait été en contact avec des rats et donc avec des excréments et de l’urine de rats. Selon les auteurs, la patiente présentait des pustules hémorragiques douloureuses et des lésions livides aux mains et aux pieds. Elle aurait développé de la fièvre et des polyarthralgies migratrices. Streptobacillus moniliformis aurait grandi dans des cultures basées sur le sang.