Devant un syndrome coronarien sans sus-décalage du segment ST (SCA-NSTE), une stratégie invasive est systématiquement recommandée, dès lors que le risque cardiovasculaire apparaît élevé à court terme. Plusieurs essais randomisés regroupés en méta-analyses soutiennent une telle approche.
SCA ST- : dans un cas sur dix, il existe des antécédents de PAC
En pratique courante, il apparaît que dans environ 10 % des cas, les ST-ACS surviennent chez des patients ayant déjà subi une revascularisation myocardique chirurgicale. Ces derniers sont généralement plus âgés et plus fragiles que les patients n’ayant pas d’antécédents, ce qui explique une surmortalité à moyen et long terme, a fortiori lorsque des comorbidités favorisées par l’âge entrent en jeu. Par ailleurs, le pontage aortocoronarien (PAC) était un critère d’exclusion dans les essais randomisés ayant conduit aux recommandations actuelles sur la prise en charge des ST-ACS.
Par ailleurs, le recours à la coronarographie et à l’angioplastie coronaire est moins tentant devant un antécédent de pontage aorto-coronarien, en partie en raison des incertitudes sur son rapport bénéfice/risque dans un tel contexte. Des stratégies invasives sont-elles alors conseillées, compte tenu du risque d’embolisation des greffons veineux par exemple ? Ce groupe à risque ne devrait-il pas bénéficier d’une prise en charge spécifique ? Une revue systématique de la littérature internationale couplée à une méta-analyse apporte quelques éléments de réponse à ces questions sans réponses évidentes.
Onze études, moins de 900 participants
Les bases de données PubMed, EMBASE, Cochrane et ClinicalTrials.gov ont donné accès à des données extraites de onze études contrôlées, dont neuf analyses de sous-groupes à risque définis par des antécédents de CAP. La méta-analyse a été réalisée en fin de compte réalisée sur un groupe de 897 participants tous victimes de ST-ACS, répartis en deux groupes selon la stratégie thérapeutique invasive (n=477) ou non (n=420).
Au terme d’un suivi moyen pondéré de 2,0 ans (intervalle 0,5-10), la comparaison intergroupe a révélé que la stratégie invasive classique n’avait aucun impact sur le pronostic à long terme et cela s’applique à : (1) la mortalité toutes causes confondues (risque relatif RR 1,12 [IC 95% 0,97-1,29]); (2) mortalité cardiaque (RR 1,05 [0,70-1,58]); (3) le risque d’infarctus du myocarde (RR 0,90 [0,65-1,23]); (4) hospitalisations liées à une cause cardiaque (RR 1,05 [CI 0,78-1,40]).
Il s’agit de la première méta-analyse à aborder les spécificités du ST-ACS survenant chez les patients ayant subi un pontage aorto-coronarien. Elle suggère que la stratégie invasive actuelle basée sur l’angioplastie présente peu d’avantages en termes de morbidité et de mortalité à long terme. Elle met en évidence le fait que ces patients sont sous-représentés dans les essais contrôlés, puisque l’analyse a en fin de compte impliquait moins de 900 participants provenant de sous-groupes spécifiques à neuf études sur onze.
Ces résultats méritent d’être validés dans un essai randomisé plus statistiquement puissant. En attendant, un traitement conservateur peut être envisagé lorsqu’un ST-ACS survient chez un patient ayant déjà subi une revascularisation myocardique chirurgicale, car le rapport bénéfice/risque semble, à première vue, défavorable.
