L’Assurance maladie ne remboursera plus certains hôpitaux

Certains médecins et hôpitaux n’ont pas conclu de nouveaux contrats avec les caisses d’assurance maladie. Ce qui pourrait avoir des conséquences douloureuses pour les assurés.

Anna Wanner et Doris Kleck / ch médias

À partir de 2025, les caisses d’assurance maladie ne pourront plus financer les prestations d’assurance complémentaire seulement si les coûts supplémentaires sont justifiables et transparents. Cette exigence a été imposée en 2020 par l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (Finma), qui supervise à la fois les banques et le secteur des assurances privées.

Cette mesure pourrait avoir des répercussions désagréables pour les assurés privés ou semi-privés : dès janvier, ces patients pourraient faire face à une grande partie de leur facture d’hôpital. Si les frais supplémentaires ne sont pas facturés de manière transparente et justifiable, l’assuré devra les payer en partie ou en totalité.

Qu’est-ce qui a changé ?

Après l’intervention de la Finma, les caisses-maladie, sous l’égide de l’Association Suisse d’Assurances (ASA), ont imposé leurs propres règles pour sauver le secteur des assurances complémentaires. Onze principes ont été élaborés, valables depuis 2022, et intégrés dans les nouveaux contrats négociés avec les hôpitaux et les médecins. La branche s’est accordée une période de transition jusqu’à fin 2024.

L’association des assureurs décrit des « efforts intenses » pour mettre en œuvre les nouvelles exigences. Environ 1 700 contrats ont été renégociés et adaptés aux normes. Cependant, de nombreux hôpitaux ont du mal à se conformer aux nouvelles réglementations. L’association estime que 20 à 30 % des médecins et hôpitaux restent dans une situation sans contrat.

Mais les règles sont claires : à partir de 2025, sans contrat conforme, les prestations supplémentaires ne peuvent être remboursées que dans une mesure limitée.

Situation plus délicate chez les francophones

Les assureurs maladie s’efforcent d’éliminer les situations contractuelles non réglementées afin d’éviter d’irriter les assurés. Les négociations se poursuivront donc même après l’expiration du délai. «Nous sommes sur la bonne voie», déclare Beni Meier de KPT Insurance, «mais il nous faut plus de temps en Suisse romande».

Helsana prétend également négocier à plein régime. Mais Daniela Zimmermann-Fehr, responsable des achats chez Helsana, admet qu’il pourrait y avoir plus de situations sans contrat en janvier qu’aujourd’hui. «C’est désagréable pour nos assurés, qui paient une prime pour un service supplémentaire», dit-elle.

Au Groupe Mutuel, sur environ 140 situations contractuelles avec des cliniques et hôpitaux, deux négociations pour l’année 2025 ont échoué et un contrat arrive à expiration. « Nous avons aussi encore une dizaine de situations non résolues »précise Lisa Flückiger, porte-parole de l’entreprise.

La situation est particulièrement délicate dans la région lémanique, comme le confirment différents assureurs. Dans les cantons de Vaud et de Genève, les médecins agréés sont regroupés en associations cantonales. Les négociations de prix se font par l’intermédiaire de ces puissantes sociétés médicales. Les assurances du Groupe Mutuel ont cependant trouvé un accord avec la société médicale genevoise.

Des listes noires pour les hôpitaux ?

Pour permettre aux patients privés de séjourner à l’hôpital sans mauvaises surprises, l’association recommande de s’adresser au plus vite à leur assurance maladie. Les clients peuvent demander si un hôpital est, par exemple, sur une « liste noire » parce qu’il n’a pas de contrat avec la caisse d’assurance maladie. Cela vous permet de savoir si le traitement ou le séjour hospitalier prévu est pris en charge – ou si vous devez vous tourner vers un autre établissement. Certains assureurs publient déjà de telles listes en ligne et proposent des alternatives lorsque cela est possible.

Daniela Zimmermann-Fehr souligne que les soins médicaux ne sont pas affectés. Ceux-ci sont couverts par l’assurance maladie obligatoire.

Même si cela ne semble pas être le cas à première vue, la Finma agit également dans l’intérêt des assurés : les primes sont parfois détournées, les prestations facturées deux fois ou les traitements surestimés. Tout cela est illégal. La Finma exige donc que les frais supplémentaires soient clairement différenciés des prestations habituelles de l’assurance de base obligatoire.

Traduit et adapté de l’allemand par Tanja Maeder

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