Les rapports de la Commission d’enquête et de la Commission permanente sur la négligence médicale révèlent de graves failles dans la prise en charge des patients dialysés placés en quarantaine en 2021. Alors que les familles des victimes réclament justice, le ministère de la Santé s’engage à prendre des mesures.
La longue attente des proches des 11 patients dialysés positifs au Covid-19 qui ont perdu la vie en 2021 a pris fin avec la publication, vendredi, des rapports du Comité d’enquête (FFC) et du Comité permanent sur la négligence médicale (MNSC). visant à établir les circonstances de leur décès. Ces documents mettent clairement en évidence les différentes défaillances survenues à différents niveaux qui y ont contribué. Aujourd’hui, ces familles réclament justice (voir page 5). Des actions sont attendues de la part du ministère de la Santé contre ceux qui « se sont trompés ».
Pour l’ancien directeur des services de santé, le Dr Vasantrao Gujadhur, « l’ancien ministre Kailesh Jagutpal a échoué à tous les niveaux. Il est coupable de mauvaise gestion et a caché au public et aux familles des victimes des informations vitales qu’il avait en sa possession sans prendre les mesures appropriées. « Ce ne sont pas seulement les défunts qui ont souffert, mais aussi leurs proches », déclare-t-il avec révolte.
Alors, pour lui, Kailesh Jagutpal, devrait être parmi les premiers à être sanctionné. “Lorsque nous disposons d’un tel rapport, qui met en évidence diverses carences du personnel de santé, soit des mesures disciplinaires sont prises, soit, en cas de négligence criminelle, l’affaire est transmise à la police ou au parquet général”, ajoute l’ancien directeur des services de santé qui, lors de son passage au ministère de la Santé, avait géré comme il pouvait la première vague de la pandémie de Covid-19, de mars à mai 2020, avant d’en être évincé.
Bien qu’il n’ait pas parcouru les deux rapports dans leur intégralité, le Dr Gujadhur se demande notamment s’il « existait un réel besoin de placer [les patients] En quarantaine.” Il s’interroge également sur le « plan de préparation » suite à la première vague de Covid-19 : « Quel a été le rôle de l’hôpital de Souillac et de ses administrateurs ? »
Toutefois, pour Ram Nowzadick, président de la Nursing Association, le personnel médical ne peut être accusé de négligence. La décision de placer les patients dans des centres de quarantaine a été prise sans instructions précises concernant leur prise en charge, a-t-il précisé. « Les infirmières n’ont fait que suivre le protocole mis en place. Ils prodiguaient des soins appropriés, mais il n’y avait aucune instruction pour soigner les patients dialysés dans leur chambre », dit-il.
Ram Nowzadick précise que les infirmières n’étaient que les exécutantes des directives données par les directeurs de santé, le chef du service de dialyse et les administrateurs régionaux des soins infirmiers. « Les infirmiers ont agi selon les consignes reçues », précise-t-il. Et d’insister : « Nous avons fait ce qu’il fallait. »
Ce manque d’organisation, de directives claires et de supervision est évoqué dans le rapport du MNSC. Le comité souligne également le chaos total qui régnait, notamment lors du transfert des patients dialysés. La qualité des repas destinés à ces patients est également évoquée.
Bien que le rapport ait été qualifié de « accablant », un médecin, s’exprimant sous couvert d’anonymat, affirme que le personnel a fait de son mieux avec les moyens du bord. « Il y a quatre ans, nous n’avions pas autant de connaissances sur la COVID-19. C’était une nouvelle maladie que nous avons appris à gérer progressivement, tout en nous protégeant du mieux que nous pouvions », explique-t-il. Pour lui, face à la peur, « il était humain de se tenir à distance des patients ou d’avoir peur de les toucher ».
L’approche du personnel a évolué avec les progrès, une meilleure connaissance de la maladie et des moyens de protection renforcés. « Il est trop facile, après coup, de tirer des conclusions et de formuler des recommandations dans un rapport. Il faut tenir compte du contexte, des moyens disponibles à ce moment-là et des ressources limitées », dit-il.
Enquête et poursuites judiciaires
« Les patients décédés ont énormément souffert et sont morts dans d’atroces souffrances », regrette Bose Soonarane, secrétaire de l’Association des patients atteints d’insuffisance rénale. Il indique que les proches des patients réclameront justice à travers l’association : « Aucune famille n’engagera de démarche individuelle. Il s’agira d’actions communes menées par l’association en leur nom. »
Les familles vont demander réparation, compte tenu des cas flagrants de négligence révélés par les rapports. Le secrétaire de l’association parle de négligence criminelle, étant donné qu’un homme est décédé. Les responsables doivent être identifiés et des sanctions prises à leur encontre, affirme-t-il.
Les rapports seront étudiés dans leur intégralité avant de décider de la suite à donner. Mais un courrier a déjà été envoyé au parquet pour demander l’ouverture d’une information judiciaire.
« Contrairement à ce que voulait croire l’ancien ministre de la Santé Kailesh Jagutpal, les documents ne contenaient pas que des recommandations. La vérité nous a été cachée », ajoute-t-il. De nombreux proches des patients décédés étaient au courant de ce qui se passait à l’hôtel Tamassa, transformé en centre de quarantaine : « Nous étions témoins de l’épreuve qu’ils vivaient. »
Bose Soonarane tient pour responsable l’ancien ministre de la Santé Kailesh Jagutpal, dénonçant son inaction face à la situation : « Il a préféré nier les faits, affirmant constamment qu’il y avait de bons soins et que Maurice avait fait mieux que d’autres pays. »
Des sanctions attendues
“Nous prendrons les mesures nécessaires”, a déclaré le ministre de la Santé Anil Bachoo. Selon lui, depuis la remise du rapport au ministère (NDLR, rendu public avec l’accord des familles des patients décédés), il n’y a eu aucune suite quant aux conclusions des rapports FFC et MNSC.
Des mesures ont déjà été prises suite aux recommandations contenues dans les deux documents, indique-t-il. Après avoir étudié les rapports, le gouvernement prendra une décision. Des actions contre ceux qui ont échoué dans leurs tâches ne sont pas exclues, précise-t-il.
Le rapport du Conseil médical critiqué
« Le rapport du Conseil médical devrait être jeté à la poubelle », déclare Bose Soonarane. Ce document, qui soutient qu’il n’y a pas eu de négligence médicale, est contredit par les conclusions de la FFC et du MNSC. Cependant, l’Association des patients atteints d’insuffisance rénale souhaite également obtenir une copie de ce document pour des actions futures.
Interrogée, une source au sein du Conseil médical explique que l’enquête a porté uniquement sur les médecins et non sur les autres membres du personnel ayant travaillé dans les centres de quarantaine et à l’hôpital Nouvel de Souillac. Notre interlocuteur a refusé de commenter davantage les documents rendus publics, préférant les examiner avant de parler.
Ce que Kailesh Jagutpal a dit
L’ancien ministre Kailesh Jagutpal avait choisi de « cacher » les conclusions des enquêtes en invoquant la clause de confidentialité. Il a toutefois promis des sanctions en cas de violations. « Chacun doit assumer ses responsabilités concernant cette enquête. Nous prendrons les mesures qui s’imposent en cas de négligence », assurait-il dans une déclaration à la presse en avril 2023. Pour lui, le rapport de la FFC ne faisait état que d’une « défaillance administrative ».
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