focus sur le COVID-19 chez les patients immunodéprimés

focus sur le COVID-19 chez les patients immunodéprimés
focus sur le COVID-19 chez les patients immunodéprimés

La prise en charge du COVID-19 chez les patients immunodéprimés reste d’actualité. Au Congrès ECCMID 2024 [European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases], plusieurs séances ont été consacrées à la stratégie vaccinale et à la recherche de nouveaux traitements, que ce soit par anticorps monoclonaux ou par agents antiviraux, pour cette population. Avec le Professeur Paul Loubet (CHU de Nîmes) et le Dr Benjamin Davido (Hôpital de Garches)

TRANSCRIPTION

Benjamin Davido ― Bonjour à tous et bienvenue sur Medscape. Je m’appelle Benjamin Davido, infectiologue à Garches, et j’ai le plaisir de recevoir mon collègue le Professeur Paul Loubet, du CHU de Nîmes, pour parler de l’actualité du congrès ECCMID 2024 sur le COVID-19.

En revenant de cet ECCMID, j’ai remarqué que l’Agence européenne des médicaments recommande la mise à jour de la vaccination contre le COVID JN.1. Ce qui m’amène à poser une première question : quels sont les enjeux du COVID en termes de population à risque et les choses se précisent-elles en termes d’efficacité vaccinale pour différents types de patients ?

Stratégie de vaccination chez les patients à risque

Paul Loubet Ce qui m’a frappé dans les communications que j’ai pu voir à l’ECCMID (que ce soit en termes de présentations orales ou de posters), c’est l’accent important mis sur les patients immunodéprimés, avec notamment plusieurs communications sur l’étude INFORM qui est menée en Angleterre et qui s’intéresse au fardeau résiduel des formes graves de la COVID-19, donc qu’il s’agisse d’hospitalisations ou de décès liés à la COVID dans une population immunodéprimée ayant reçu plusieurs doses de vaccin par rapport à la population générale.[1]

Il s’agit d’une étude à grande échelle, qui prend environ un échantillon d’un quart de la population anglaise et qui examine les données des 6 premiers mois de 2023 : les immunodéprimés, qui ont reçu plus de 4 doses de vaccin, courent-ils un plus grand risque ? d’hospitalisations ou de décès liés au COVID que la population générale ? Cela montre que oui, il existe un facteur de risque qui est entre 1,5 et 2 fois plus élevé par rapport à la population générale, même si toutes ces personnes ont reçu au moins 4 doses de vaccin.

C’est intéressant de voir ça, même si ce ne sont pas les données les plus récentes car on aimerait avoir les chiffres pour 2024, mais malgré tout c’était il y a à peine un an et ça montre encore cet excès de risque chez les personnes immunodéprimées

De même, ils se sont concentrés sur les patients atteints de sclérose en plaques (SEP). [2 ]Ils montrent aussi clairement – ​​ce sont donc des données un peu plus anciennes, pour l’ensemble de 2022 – le risque dans cette population, alors très probablement car c’est une population avec des traitements immunosuppresseurs, notamment anti CD 20, qui augmentent ce risque et diminuent le vaccin. réponse. Mais ils voient clairement que les patients atteints de SEP ont également un risque 2 à 5 fois plus élevé que la population générale de développer des formes graves.

Benjamin Davido ― Et si nous devions utiliser un chiffre, une fourchette d’efficacité vaccinale chez les patients immunodéprimés, que diriez-vous ?

Le message à retenir est que les vaccins restent utiles dans cette population [d’immunodéprimés]même s’ils fonctionnent moins bien.

Paul Loubet- C’est assez difficile à dire car quand on parle de personnes immunodéprimées, c’est une population très hétérogène. Cela va des personnes prenant des médicaments aux patients transplantés ou transplantés de cellules souches. Donc chaque groupe immunodéprimé aura une réponse qui sera différente, et même au sein d’un groupe de personnes immunodéprimées, on aura aussi une réponse qui variera selon l’âge ou le nombre de médicaments. immunosuppresseurs, par exemple ex. Il est donc difficile de donner une réponse générale. Mais ce qui est clair, c’est qu’ils répondent moins bien en termes d’immunogénicité et qu’on a une moins bonne efficacité clinique que dans la population générale. Mais le message qu’il faut retenir est que les vaccins restent utiles dans cette population, même s’ils fonctionnent moins bien. Il faut donc continuer à proposer la vaccination à ces personnes.

Quelle vaccination anti-Covid en 2024 ?

Benjamin Davido ― A-t-on encore raison de promouvoir la vaccination en 2024 ? Quel est ton opinion ? Existe-t-il des différences entre ces vaccins, qu’il s’agisse de vaccins à ARN ou non ?

Paul Loubet Là aussi, il est assez difficile de répondre car il n’y a jamais d’essais comparatifs entre vaccins à ARN, ni entre vaccins à ARN et autres. Initialement, ils ont été mis sur le marché en comparaison avec un placebo. Les comparaisons dont nous disposons portent uniquement sur des données rétrospectives non randomisées, c’est donc difficile à dire. Après, on a clairement utilisé la majorité des vaccins à ARN messager en France. Peut-être à tort car il est vrai qu’il existe aussi des vaccins protéiques avec adjuvant qui sont arrivés sur le marché un peu plus tard et qui ont été très peu utilisés.

Ce qu’il faut néanmoins retenir, c’est que ces vaccins fonctionnent bien, que la durée de protection est plus courte que dans la population non immunodéprimée, c’est pourquoi des rappels doivent être proposés régulièrement. Je pense que quel que soit le vaccin, il est intéressant de faire des rappels.

Il y a eu effectivement des communications à l’ECCMID – ce n’était pas chez les immunodéprimés – qui montraient qu’il fallait faire des rappels avec des vaccins protéiques avec adjuvant, quelle que soit la souche ciblée, que ce soit la souche ancestrale ou les souches un peu plus récentes, c’était vraiment intéressant en terme de la réponse immunitaire, cela doit souvent être la même chose chez les personnes immunodéprimées.

Traitements : nouvel anticorps monoclonal, nouveaux antiviraux

Benjamin Davido ― Vous recommandez donc à juste titre de toujours maintenir cette stratégie/politique de vaccination, notamment auprès des plus vulnérables, mais où en sommes-nous avec les anticorps monoclonaux contre JN.1 ?

Paul Loubet Nous n’utilisons plus d’anticorps monoclonaux depuis janvier 2023 en raison de l’arrivée de nouveaux variants – notamment l’association tixagévimab/cilgavimab qui a été largement utilisée chez les personnes immunodéprimées qui répondaient mal ou pas du tout à la vaccination. Ce qui est assez intéressant, c’est que le laboratoire qui a développé le tixagévimab/cilgavimab développe un nouvel anticorps monoclonal à action prolongée appelé AZD3152 et dont les données de sécurité en administration intramusculaire (dans la cuisse ou dans la fesse) ont été présentées. Les résultats montrent que le profil de sécurité est acceptable, avec des données pharmacocinétiques qui paraissent également intéressantes. Nous ne disposons donc pas encore des données d’efficacité de cet essai de phase 3 baptisé SUPERNOVA, mais elles devraient être divulguées dans les prochaines semaines. A priori, cet anticorps serait capable de neutraliser le variant JN.1 in vitro. [3]

Benjamin Davido ― Enfin, un mot sur les dernières évolutions en matière de médicaments antiviraux ? Qu’est-ce qui est en préparation ?

Paul Loubet Une molécule m’a semblé intéressante, l’ibuzatrelvir, qui est une « version 2 » du Plaxovid (nirmatrelvir/ritonavir), avec le fait que le ritonavir est supprimé – car c’est aussi un inhibiteur de la protéase M du SARS-CoV-2, mais qui n’a pas besoin d’être boosté pour maintenir des niveaux de concentration efficaces et prolongés et donc qui limiteraient le risque potentiel d’interactions médicamenteuses que l’on connaît avec Plaxovid et qui ont beaucoup ralenti les médecins, notamment généralistes, dans l’utilisation de ce médicament. Ici, c’est une étude de phase 2 qui a été présentée, réalisée chez des personnes positives au SRAS-CoV-2 et à qui on a administré de l’ibuzatrelvir deux fois par jour pendant 5 jours. Le critère d’évaluation principal était la diminution de la charge virale au jour 5. Il s’agissait donc d’un essai à 4 bras avec différentes doses d’ibuzatrelvir et un groupe placebo.[4]

Les résultats montrent que la diminution de la charge virale nasopharyngée était significativement plus importante dans les bras ibuzatrelvir que dans le groupe placebo. C’est donc quelque chose d’intéressant car on sait que le Plaxovid fonctionne très bien mais il y a cet obstacle concernant les interactions médicamenteuses.

Benjamin Davido ― Ce qui a aussi retenu mon attention, c’est cette présentation que l’on a vue paraître dans Nature sur le monulpiravir, qui avait fait beaucoup débat car la HAS ne l’avait pas autorisé en France. Nos collègues anglais ont suggéré 2 éléments : l’apparition de mutants et une virémie très élevée chez Omicron.

Un point qui m’a aussi semblé intéressant concerne la durée des traitements ― la question a été posée dans d’autres séances sur les traitements antiviraux. Est-ce qu’on traite assez longtemps ? Ce qui touche aussi à la question du rebond du Plaxovid.

J’ai été agréablement surpris de voir que nous avions d’autres antiviraux en préparation, avec des start-up et d’autres laboratoires travaillant sur des antiviraux oraux pour remplacer notamment le remdesivir. Et des antiviraux pan-coronavirus, mais évidemment avec un gros inconvénient qui est de savoir comment réaliser ces études post-pandémiques avec une situation beaucoup plus calme.

 
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