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Dans sa première réponse publique au tollé des consommateurs suite à la fusillade mortelle de l’un de ses hauts dirigeants, le PDG du groupe UnitedHealth, Andrew Witty, a déclaré vendredi que le système de santé américain « n’est pas parfait » et que les décisions en matière de couverture « ne sont pas bien comprises ».
« Nous savons que le système de santé ne fonctionne pas aussi bien qu’il le devrait, et nous comprenons les frustrations des gens à ce sujet », a écrit Witty dans un essai invité dans le New York Times. « Personne ne concevrait un système comme celui que nous avons. Et personne ne l’a fait. C’est un patchwork construit sur des décennies.
Witty a également défendu UnitedHealthcare, la branche assurance maladie de la société, tout en reconnaissant qu’elle partage une partie de la responsabilité du manque de compréhension des décisions en matière de soins.
“ les employeurs, les gouvernements et tous ceux qui financent les soins, nous devons améliorer la façon dont nous expliquons ce que l’assurance couvre et comment les décisions sont prises”, a écrit Witty. « Derrière chaque décision se cache un ensemble complet et continuellement mis à jour de preuves cliniques visant à obtenir les meilleurs résultats en matière de santé et à garantir la sécurité des patients. »
Witty a également félicité le PDG d’UnitedHealthcare, Brian Thompson, qui a été tué dans le centre de Manhattan la semaine dernière, en écrivant que Thompson « s’est battu pour une santé préventive et des résultats de santé de qualité plutôt que de simplement ajouter toujours plus de tests et de procédures ».
Dans un communiqué publié vendredi, UnitedHealthcare a déclaré que « des informations très inexactes et manifestement trompeuses ont circulé sur le traitement des réclamations d’assurance par notre société » et qu’elle « approuve et paie environ 90 % des réclamations médicales dès leur soumission », notant qu’« environ la moitié d’un pour cent sont dus à des raisons médicales ou cliniques.
La fusillade mortelle de Thompson a mis sous les projecteurs le mécontentement des Américains à l’égard de leur assurance maladie. Beaucoup ont exprimé clairement leurs frustrations sur les réseaux sociaux.
Les journalistes ont également fait état des efforts des assureurs pour détourner le système à leur avantage. STAT, un site d’information axé sur les soins de santé, a publié une série d’articles d’enquête sur UnitedHealth, notamment des articles sur la manière dont le plus grand assureur maladie du pays utilise un algorithme informatique pour interrompre les soins de réadaptation des inscrits à Medicare, limitant ainsi le pouvoir discrétionnaire des gestionnaires de cas cliniques.
Il reste à voir si le tollé général incitera UnitedHealthcare et d’autres assureurs à ajuster leurs pratiques – en particulier les refus de traitement et les réclamations tant décriés – ou poussera les législateurs à forcer le secteur à apporter des changements. Selon les experts, cela dépend en partie de la capacité des patients à continuer à faire entendre leur voix.
Des consommateurs en colère ont réussi à restructurer le secteur de l’assurance maladie dans le passé. Ils ont dénoncé les restrictions imposées aux organismes de santé, ou HMO, dans les années 1990, comme le montre le film de 1997 « Pour autant que cela puisse aller ». Cela a incité les assureurs à proposer davantage d’organisations de prestataires privilégiés, ou PPO, qui comportent moins de contraintes mais sont plus coûteuses.
Toutefois, tout changement dans le système de santé complexe du pays ne se fera ni facilement ni rapidement, affirment les experts. De nombreux acteurs sont impliqués, chacun ayant ses propres préoccupations en matière de soins aux patients, ses intérêts financiers et ses efforts de lobbying pour influencer les législateurs.
Alors que de nombreux patients et leurs défenseurs soutiennent que les assureurs refusent les soins pour accroître leurs profits, l’industrie maintient qu’elle protège les consommateurs des prix élevés et des soins inutiles.
Peu de - après le meurtre de Thompson, Witty s’est engagé dans un message interne aux employés à poursuivre la mission de l’assureur consistant à aider « le système à s’améliorer ».
« Notre rôle est essentiel et nous veillons à ce que les soins soient sûrs, appropriés et fournis lorsque les gens en ont besoin », a déclaré Witty dans un message vidéo obtenu par CNN. « Et nous nous protégeons contre les pressions qui existent pour que des soins dangereux ou des soins inutiles soient dispensés d’une manière qui rend l’ensemble du système trop complexe et, en fin de compte, non viable. Nous allons donc continuer à faire valoir ce point.
« Ce que nous savons, c’est que le système de santé a besoin d’une entreprise comme UnitedHealth Group », a-t-il poursuivi.
Lorsqu’on lui a demandé jeudi s’il apporterait des changements en réponse aux plaintes du public des consommateurs, UnitedHealthcare a renvoyé CNN à la vidéo de Witty. D’autres grands assureurs n’ont pas répondu aux demandes de commentaires ou ont refusé de commenter, mais une association industrielle de premier plan a déclaré que les hôpitaux, les prestataires et les employeurs ont tous « un impact direct sur le coût et l’accessibilité des services médicaux ».
“Dans un système de santé fragmenté et fortement réglementé, les régimes de santé, les prestataires et les fabricants de médicaments partagent la responsabilité de rendre les soins de haute qualité aussi abordables que possible et plus faciles d’accès pour les personnes que nous servons collectivement”, a déclaré l’AHIP, le groupe professionnel, dans une déclaration. « Les plans de santé s’efforcent de protéger les patients du plein impact de la hausse des coûts tout en les connectant à des soins sûrs, fondés sur des données probantes et coordonnés. »
Mais les événements récents pourraient inciter les assureurs à enquêter sur leurs pratiques et à apporter certains changements, a écrit Julie Utterback, analyste actions senior chez Morningstar, dans un courrier électronique adressé à CNN. Cela est particulièrement probable s’ils voient des risques pour leur entreprise, par exemple si les employeurs menacent de partir parce que les décisions en matière de couverture sont trop onéreuses pour leurs travailleurs.
-D’un autre côté, « la principale raison de ne pas modifier leurs pratiques est de maintenir leur rentabilité tout en gardant des coûts raisonnables au sens large pour leurs clients et utilisateurs finaux », a écrit Utterback.
Même si l’ancien président Bill Clinton n’a pas réussi à réformer les soins de santé au début des années 1990, les efforts de son administration ont suscité des inquiétudes croissantes quant au coût des soins. Cela a déclenché la croissance du modèle HMO, qui permettait aux assurés de consulter uniquement certains médecins et exigeait des références de la part des médecins de premier recours pour consulter des spécialistes et passer certains tests et procédures. Mais les HMO proposaient également généralement des primes faibles, des co-paiements faibles ou nuls et aucune franchise.
Les assurés se sont rebellés parce qu’ils estimaient qu’ils ne pouvaient pas accéder aux soins dont ils avaient besoin, a déclaré Larry Levitt, vice-président exécutif de la politique de santé chez KFF, un groupe de recherche à but non lucratif sur les politiques de santé.
Leur angoisse a été capturée par une large couverture médiatique et dans le film de 1997 “Aussi bon que possible”, lorsque la mère d’un jeune garçon (jouée par Helen Hunt) dit à un médecin (joué par Harold Ramis) que son assureur ne couvrirait pas un test d’allergie. pour l’asthme de son fils.
« Putain de HMO, salauds de merde », dit Hunt, avant de s’excuser.
“C’est OK. En fait, je pense que c’est leur nom technique », répond Ramis.
De nombreux États ont répondu aux plaintes en adoptant des déclarations des droits des patients qui limitaient les pratiques de contrôle des coûts des HMO dans les régimes réglementés par l’État. Les employeurs, qui entendaient des travailleurs en colère, ont commencé à se tourner vers les OPP, qui offrent généralement une couverture à un plus large éventail de médecins, mais ont des primes, des franchises et des frais beaucoup plus élevés. Les OPP ont désormais largement éclipsé le modèle de soins gérés.
Mais alors que les coûts des soins de santé continuent de monter en flèche, les OPP instituent des pratiques qui ressemblent à celles des HMO, exigeant notamment l’approbation préalable des soins, connue sous le nom d’autorisation préalable, a déclaré Levitt.
“Si vous pensez que les coûts des soins de santé sont élevés aujourd’hui, imaginez-les sans contraintes”, a déclaré Rodney Whitlock, vice-président de McDermott+, un groupe de conseil en soins de santé, et ancien conseiller en politique de santé au sein de la commission sénatoriale des finances sous le sénateur républicain Chuck Grassley de Iowa.
Cependant, les assureurs maladie font parfois marche arrière lorsqu’ils sont confrontés à d’intenses retours de flamme. Plus tôt ce mois-ci, Anthem Blue Cross Blue Shield a mis fin à son projet visant à limiter la durée pendant laquelle il couvrirait l’anesthésie utilisée dans les chirurgies et les procédures après les critiques des médecins et des politiciens. La politique visait à réduire la surfacturation et à rendre les soins plus abordables, avait déclaré l’assureur.
Le Congrès s’efforce depuis des années d’améliorer l’accès aux soins et de réduire les coûts, qui sont bien plus élevés aux États-Unis que chez ses pairs, même s’il occupe le dernier rang en matière de mesures sanitaires clés. Les législateurs ont tenu des audiences et présenté des projets de loi, mais aucune réforme globale n’a été adoptée depuis l’adoption de la loi sur les soins abordables en 2010 – à l’exception de plusieurs dispositions importantes sur le coût des médicaments Medicare dans la loi de 2022 sur la réduction de l’inflation.
Un effort visant à améliorer le processus d’autorisation préalable dans les plans Medicare Advantage n’a pas abouti au Sénat en 2022 après que le Congressional Budget Office a estimé que cela coûterait environ 16 milliards de dollars sur une décennie.
Cependant, il y a maintenant plus d’appétit bipartisan à Capitol Hill pour adopter des réformes, a déclaré Wendell Potter, ancien cadre de Cigna et critique virulent du secteur des soins de santé. Les législateurs ont réintroduit le projet de loi sur l’autorisation préalable, qui s’accompagne désormais d’une estimation de coût nulle, et ont publié un cadre pour établir des paiements dits neutres en fonction du site dans Medicare, en vertu duquel Medicare paierait le même tarif pour un service fourni dans un service de consultation externe d’un hôpital. un centre de chirurgie ambulatoire ou un cabinet médical.
De plus, les législateurs envisagent de réformer le secteur de la gestion des prestations pharmaceutiques, qui sert d’intermédiaire entre les assureurs maladie, les pharmacies et les fabricants de médicaments.
Les républicains, qui contrôleront le Congrès à partir de janvier, chercheront à réaliser des économies pour compenser la prolongation de la loi de 2017 sur les réductions d’impôts et l’emploi, a déclaré Whitlock. Cela pourrait les pousser à adopter des mesures qui permettraient au gouvernement d’économiser de l’argent, comme des paiements neutres en fonction du site.
Pendant ce -, le meurtre du PDG d’UnitedHealthcare restera d’actualité alors que l’affaire contre le suspect, Luigi Mangione, progresse dans le système judiciaire. Cela maintiendra la frustration du public à l’égard des assureurs-maladie sous les projecteurs – et pourrait contribuer à faire progresser la législation à Capitol Hill, a déclaré Potter.
« Ce sera un combat qui durera des années, mais cela va arriver », a-t-il déclaré. “Une sorte de réforme est inévitable.”
